AANVRAGER

Naam:

Tel. nummer:

Dossier:

Email:

GEGEVENS OVERLEDENE

Dhr./Mevr./ Naam( en evt. meisjesnaam ).:

Voorletters:

Geb. datum:

Overlijdensdatum:

SOORT GRAF

Nieuw Graf (enkel)Nieuw Graf met reserveringGereserveerd Graf (nummer hieronder in te vullen)UrngrafUrn bijzettingKindergraf

(indien van toepassing) grafnummer:

Datum Begraving:

Tijdstip:

BIJZONDERHEDEN
Afscheid Centrale plaatsAfscheid bij het GrafKist dalen in aanwezigheid familieKistafmeting ( L.xB.xH. ) hieronder in te vullenKlokken aanGebruik Aula

Andere Bijzonderheden:

Kistafmeting (LxBxH):

RECHTHEBBENDE

Naam:

Adres:

Woonplaats:

Geboortedatum:

Tel. nummer:

E-mail:

Relatie tot overledene:

NAAM UITVAARTONDERNEMER

Gegevens Contactpersoon:

Datum/plaats: